案例资料

某女，36 岁，因左下智齿冠周炎反复发作在某医院口腔科就诊，经拍片 ，初步诊断为左下颌第三磨牙近中水平阻生，行智齿拔除术。局部麻醉后，用剪刀剪开左下 7 齿远中的牙龈，彻底分离 ，充分显露智齿的牙冠部 ，在其近中“冠顶”处向下后方劈开此牙 ，以消除邻牙阻力 ;用牙挺先挺出智齿远中的大部 ，再取出牙冠的残余部分 。

据手术者介绍 ，劈冠锤击 5～6下 ，整个拔牙过程很快，历时约5 min ，出血不多 。患者术中感觉到剧烈疼痛 ，拔牙后回家继续流血 ，肿痛难忍，不能张口进食；两天后，面部越来越肿，颈部皮肤出现青紫色 。术后第 3 、4天复诊时 ， 医生认为系拔牙术后感染 、给与抗生素治疗 。

拔牙后 15 天 ，该院 X 线片检查 ，报告左下颌骨粉碎性骨折 ，即行颌间结扎固定 。 6 天后转上级医院 ，在上级医院拔除两侧上颌第三磨牙 、行上下 牙弓结扎固定 。

4 个月后复查 ，颜面左右基本对称 、开口度正 常 、全景片骨折线消失 。目前患者自感左面疼痛 、咬合无力 、下 唇麻木 。

争议焦点

患方观点 :

行拔牙术时 ，医方的错误 ，是导致左侧下颌骨骨折的主要原因，故认定为医疗事故 。于是 ，向当地医学会提出医疗事故鉴定申请 。

医方观点 :

下颌骨骨折是下颌阻生智齿拔除术的并发症之 一，也是医源性骨折的主要原因 ; 医方的医疗行为没有违反有关医疗法规 、诊疗规范和常规操作 ，故不构成医疗事故 。

当地医学会医疗事故鉴定机构鉴定意见 :

骨折的原因 : ① 发生骨折区域骨质横断面积较小 (高度 、厚度不足) ; ②左下第 三磨牙水平低位阻生 ; ③医师操作存在不当 。鉴定结果 :属于 4 级医疗事故 ，医方承担次要责任 。

省医学会医疗事故鉴定机构鉴定意见 :

对当地鉴定结果患方表示不能接受，按照有关规定，向省医学会医疗事故鉴定机构提出再次鉴定申请 。

省医疗事故鉴定专家一致认为，本案例系拔除水平阻生的下颌第 3 磨牙导致下颌骨的完全性骨折 ，医生的手术操作不当与骨折的发生有直接的关系 。最后鉴定意见 :属 4 级医疗事故，医方承担主要责任 。讨论

3.1 法学层面研讨

下颌骨骨折作为下颌第 3 磨牙拔除术的偶见并发症 、在口腔颌面外科学教科书中已有记载 。发生此类并发症是否属可 容许的并发症，医方是否可以免责 ，是事故鉴定中最有争议的 问题 。本案例中 ，医方也把这一点作为免责的主要论据 。

作者认为 ，问题的关键是要把握医生对此并发症有否预期 ，手术中是否采取了有效的预防措施 ; 如果术前已有相当的预见 、确实 采取了具体预防措施 ，依然出现并发症 ，则应视为疑难的病例 或难免的并发症 ，医生应适当免责 ，但医方必须提供充分的证 据 。

本案例系门诊手术 ，对病情判断无详细记载 ，整个手术记录仅一句话 “: 局麻下拔除”;同时，发生下颌骨骨折后未能及时发现 ，延误 15 天之后才确诊 。由此说明医方对此并发症没有足够认识 ，预防措施欠缺 ，因此不具备免责的法律依据 。

本案例提醒临床医生 ，即使门诊手术操作也应该严格照章办事 、完善病历资料 。

3.2 技术层面研讨

本案例医方在诊断上有一定的失误 ，处理上缺乏经验 。据 术前 X 线片 ，当地医学会和本次事故鉴定专家均认为本病例为 下颌第三磨牙的“水平阻生”，而医生的原诊断是“近中水平阻 生”。细微的误差 、概念的模糊 ，使其对拔牙阻力的分析产生错 误 。

一般说来 ，水平阻生牙的阻力既有邻牙的阻力 ，还有颊侧 、 远中或舌侧牙槽骨处的阻力 。有经验的术者多要作下颌第 2 磨 牙颊侧的龈切口 、翻开龈瓣 ，适当凿去牙槽骨 ;充分显露阻生牙 ， 采用适宜的方式劈冠 ，以解除所有各个方向上的阻力 ;最后从阻 力最小的方向挺出牙齿 。所以 ，拔除此类阻生牙的难度较大 ，手 术时间多较长 。如果操作正确 ，出现完全性骨折并不多见 。

3.3 医患双方对鉴定结果的认定效应 

根据上述两方面的分析 ，做出医方承担主要责任的鉴定意见 。双方对此鉴定 ，未再提出异议 。