案例

　双方争议焦点在于非医保用药应否予以赔付。

　观点一

观点二

　　另一种观点认为，医保是国家规定的最低医疗保障，三者险则属于商业险，如果商业险剔除了非医保用药，属于不合理免除保险人的责任;且在商业三者险中，医疗费用是赔偿给受害人的，被保险人也无法预料和控制受害人的用药，如果风险全部由被保险人承担，有失公平，也与责任保险的本质不符;同时，该条款作为保险格式条款，明显加重了被保险人的义务，减轻了保险人应承担的责任，因此该条款无效。

　　《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》

　　第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。

　　非医保用药免赔，即保险公司对基本医疗保险标准以外的医疗费不予赔付，实际上属于保险公司赔偿责任的免除，保险公司应当对被保险人进行提示和说明义务。在保险人已经履行了对该条款进行提示说明义务的前提下，根据上述司法解释，该条款约定有效。结合我国现阶段医疗保健费用急剧增长的背景来看，控制医疗保险费用过快增长也并非没有意义。但是，在适用该条款时应当注意，保险人只是对被保险人医疗支出中超出基本医疗保险范围的部分有权拒付保险金，并非不用承担理赔责任。保险法司法解释(三)第十九条将证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的举证责任分配给了保险人。如果保险人不能提供相关证据证明医疗费用超出基本医保标准的话，由保险人承担不利的法律后果。

　　回到上述案例中，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条的规定，由于某保险公司未提交证据证明刘某发生医疗费费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，因此某保险公司承担举证不能的后果，其提出的扣除非医保用药的抗辩意见不被采信，保险公司应向李某全额赔付医疗费10万元。

　　文章来源于“广州仲裁委员会”(gzac_gziac)微信平台。

　　法智小编小阎